Κανονικοποίηση της Παρέκκλισης – Normalization of Deviance
Η Diane Vaughan είναι Αμερικανίδα κοινωνιολόγος. Έχει αφιερωθεί στη μελέτη οργανισμών όπου η απόκλιση από τους κανόνες και τις ορθές πρακτικές γίνονται ο κανόνας. Συχνά με καταστροφικές συνέπειες.
Το τηλέφωνό σου χτυπάει ενώ οδηγείς. Δεν μπορείς να αντισταθείς στον πειρασμό να κοιτάξεις. Μπορεί να είναι κάτι σημαντικό! Ελέγχεις τα μηνύματά σου και συνεχίζεις να οδηγείς. Χωρίς ωστόσο κάποιο συμβάν.
Δεδομένης της συχνότητας και της κοινοτοπίας τέτοιων περιστατικών, μπορεί να αρχίσεις να λες στον εαυτό σου ότι είναι απολύτως ασφαλές να εφαρμόζεις τακτικά αυτή τη συμπεριφορά.
Η επανάληψη οδηγεί σε εξοικείωση – συνήθεια και έτσι η ενέργεια – πράξη γίνεται ένα φυσιολογικό μέρος της ρουτίνας της οδήγησης σου.
Το ότι δεν υπήρξε περιστατικό με αρνητική έκβαση συνήθως ενισχύσει την εμπιστοσύνη σε παρελθούσες πρακτικές. Αυτό όμως εις βάρος της αντικειμενικής εκτίμησης του κινδύνου.
Αυτό περιγράφει μία πολιτισμική μετατόπιση κατά την οποία οι περιστάσεις που χαρακτηρίζονται ως «μη ορθές» σταδιακά επαναχαρακτηρίζονται ως «ορθές».
Η Diane Vaughan επινόησε τον όρο «κανονικοποίηση της παρέκκλισης» και τον ορίζει ως:
«η σταδιακή διαδικασία μέσω της οποίας γίνονται αποδεκτές οι απαράδεκτες πρακτικές ή πρότυπα. Δεδομένου ότι η αποκλίνουσα συμπεριφορά επαναλαμβάνεται χωρίς καταστροφικά αποτελέσματα, γίνεται ο κοινωνικός κανόνας για τον οργανισμό».
Ανέπτυξε τη θεωρία της όταν ερευνούσε το διαστημικό λεωφορείο Challenger, το οποίο εξερράγη λίγο μετά την απογείωσή του στις 28 Ιανουαρίου το 1986.
Παρατήρησε ότι η αιτία της καταστροφής σχετιζόταν με το ότι οι αξιωματούχοι της NASA συνέχισαν να επιτρέπουν τις αποστολές διαστημικών λεωφορείων παρά το γνωστό ελάττωμα σχεδιασμού με τα O-Rings στους συμπαγείς ενισχυτές πυραύλων (SRB).
Το διαστημικό λεωφορείο Challenger
Γιατί λοιπόν επέτρεψε η NASA την διεξαγωγή αυτών των αποστολών, εφόσον υπήρχαν αδιάσειστες αποδείξεις για το ελάττωμα;
Το πρόβλημα με τα O-Rings στα SRB του διαστημικού λεωφορείου ήταν οι φυσαλίδες που είχαν σχηματιστεί σε αυτά. Έτσι κατά τη διάρκεια της εκτόξευσης το αέριο πέρασε μέσα από τις φυσαλίδες και έκαψε το O-ring.
Την πρώτη φορά που βρέθηκε ένα κατεστραμμένο O-ring, μετά τη δεύτερη αποστολή, οι διαχειριστές της NASA, οι οποίοι βρίσκονταν κάτω από τεράστια πίεση χρόνου και οικονομικούς περιορισμούς, έπεισαν τον εαυτό τους ότι το πρόβλημα θα μπορούσε να διορθωθεί χωρίς να είναι απαραίτητη η προσγείωση.
Ωστόσο, αρκετές ακόμη αποστολές διεξήθησαν χωρίς προβλήματα από τα O-rings.
Έτσι, ενισχύθηκε η «ορθότητα» της απόφασης να συνεχίσει να πετάει.
Με την πάροδο των ετών, παρατηρήθηκαν περισσότερες περιπτώσεις προβλημάτων σφράγισης των O-rings. Η κάθε επιτυχημένη πτήση όμως και η απουσία αρνητικών εκβάσεων, ενίσχυσε την ιδέα ότι η συνέχιση των επιχειρήσεων ήταν ασφαλής χωρίς την αντιμετώπιση του θέματος.
Όπως ανέφερε η Diane Vaughan, το γεγονός ότι καμία αρνητική συνέπεια δεν προέκυψε από την αδράνεια, οδήγησε στην κανονικοποίηση της παρέκκλησης, εντός του πολιτισμού της NASA.
Κατά τη διάρκεια της εκτόξευσης του Τσάλεντζερ στις 28 Ιανουαρίου του 1986, τα αέρια έκαψαν τα O-Rings και πυροδότησαν την κύρια δεξαμενή καυσίμων.
Παρά την τεράστια καταστροφή, η Diane Vaughan δεν κρίνει. Πιστεύει ότι κανένα άτομο δεν φταίει. Κατά την έρευνά της διαπίστωσε ότι δεν υπηρξε δόλος στην απόφαση να συνεχιστούν οι πτήσεις.
‘Mistake, mishap and disaster are socially organised and systematically produced by social structures,’ έγραψε η Diane Vaughan στο βιβλίο της το 1996 The Challenger Launch Decision: Risky Technology, Culture and Deviance at NASA. ‘No extraordinary actions by individuals explain what happened, no intentional managerial wrongdoing, no rule violations, no conspiracy.’
Έμαθε ωστόσο η NASA το μάθημά της; Άλλαξε την κουλτούρα του οργανισμού; Δυστυχώς όχι.
Το διαστημικό λεωφορείο Columbia
Το 2003, το διαστημικό λεωφορείο Columbia εξερράγη πάνω από το Τέξας καθώς εισήλθε στην ατμόσφαιρα της Γης. Τα πλακίδια θερμικής θωράκισης είχαν αποκολληθεί κατά την απογείωση όταν ο μονωτικός αφρός έσπασε μια εξωτερική δεξαμενή καυσίμου. Όπως και στην περίπτωση του O-ring, πρόκειται για ένα γνωστό πρόβλημα το οποίο δεν θεωρήθηκε ιδιαίτερα σοβαρό. Η έλλειψη αρνητικών συνεπειών που συνέβησαν τα προηγούμενα 22 χρόνια, είχε οδηγήσει στην αποδοχή των κατεστραμμένων θερμικών ασπίδων ως μέρος του κανόνα των αποστολών.
Tο κρουαζιερόπλοιο Costa Concordia.
Δυστυχώς, οι τραγωδίες που προκύπτουν από την πολιτιστική απόκλιση της NASA παραμένουν εμφανείς στις πρακτικές των μεταφορών και άλλων βιομηχανιών.
Τον Ιανουάριο του 2012, 32 άνθρωποι έχασαν τη ζωή τους ανοιχτά των ακτών της Ιταλίας κατά την βύθιση του κρουαζιερόπλοιου Costa Concordia.
Ο καπετάνιος είχε συνειδητά παρεκκλίνει από την εγκεκριμένη πορεία. Και άλλοι καπετάνιοι το είχαν κάνει πολλές φορές πριν. Αυτή η συμπεριφορά είχε γίνει ο κανόνας.
Ο ερευνητής δημοσιογράφος Andrea Vogt έγραψε
Οι διευθυντές της Carnival Cruise Lines «όχι μόνο ανέχονταν, αλλά προώθούσαν δημοσιεύσεις με το επικίνδυνο πλοίο να κάνει χαιρετισμούς έξω από το νησί Giglio και άλλες τουριστικές τοποθεσίες, ως ένα κατάλληλο και αποτελεσματικό εργαλείο μάρκετινγκ».
Όταν η ταχύτητα, το κόστος και η αποδοτικότητα γίνονται πιο σημαντικά από την ασφάλεια και την ακρίβεια, είναι εύκολο να κατανοήσουμε πώς κάποια στιγμή οι ασφαλείς πρακτικές διαβρώνονται από συντομεύσεις, με τις αποκλίνουσες πρακτικές να γίνονται στη συνέχεια ο κανόνας.
Όπως προκύπτει από τα προαναφερθέντα, συχνά είμαστε τυχεροί. Η συμπεριφορά ανάληψης κινδύνων, συνήθως δεν έχει αρνητικές συνέπειες.
Όπως λέει ο καθηγητής Sidney Dekker, «ο νόμος του Μέρφι είναι λάθος. Ό,τι μπορεί να πάει στραβά συνήθως πηγαίνει σωστά».
Ωστόσο, όπως αποδεικνύει το μοντέλο του James Reason, ανεξάρτητα από τις καλύτερες προσπάθειές μας να αμυνθούμε έναντι των αρνητικών αποτελεσμάτων, τα κενά σε αυτή την άμυνα είναι ένα ευπαθές σφάλμα που μπορεί να οδηγήσει σε σοβαρά περιστατικά και ατυχήματα.
Τώρα εξετάστε την πιθανότητα του σφάλματος εάν ένας οργανισμός ή ένα άτομο δεν έχει υιοθετήσει τις κατάλληλες άμυνες σε γνωστές απειλές.
Η παρουσία μειωμένων αμυντικών μέσων και μεθόδων αυξάνει την πιθανότητα αποτυχίας, όπως στις καταστροφές που προαναφέρθηκαν.
Ο φυσικός Ρίτσαρντ Φάινμαν, σε παράρτημα της επίσημης έκθεσης της έρευνας για το Challenger, είπε κάτι παρόμοιο.
“When playing Russian roulette, the fact that the first shot got off safely is little comfort for the next”.
Και συνέχισε λέγοντας ότι όταν εμπλέκονται νέα υλικά, συστήματα υψηλής ενέργειας και λεπτά τεχνικά περιθώρια, «δεν ξέρουμε καν πόσες σφαίρες βρίσκονται στο όπλο».
Λοιπόν, ποιες είναι οι λύσεις;
Κανονικοποίηση της Παρέκκλισης – Normalization of Deviance
Μετά τις δύο καταστροφές της NASA, οι βασικές συστάσεις ήταν:
- Μην χρησιμοποιείτε την προηγούμενη επιτυχία για να επαναπροσδιορίσετε την, κατά τα άλλα, αποδεκτή απόδοση.
- Απαιτείται τα συστήματα να είναι αποδεδειγμένα ασφαλή και να λειτουργούν σε αποδεκτό επίπεδο κινδύνου. Όχι το αντίθετο.
- Ορίστε άτομα με αντίθετες απόψεις ή ζητήστε από όλους να εκφράσουν τη γνώμη τους πριν από την απόφαση.
- Κρατήστε τα προγράμματα ασφάλειας ανεξάρτητα από τις δραστηριότητες αξιολόγησής τους.
Επιπλέον, η Diane Vaughan δηλώνει ότι η καλύτερη λύση για την εξομάλυνση της παρέκκλισης, είναι η σαφήνεια σε ότι αφορά στα πρότυπα και την επιβράβευση των μαρτύρων – whistleblowers.
Δημιουργήστε επίσης μια κουλτούρα που να βασίζεται στην ομάδα. Με αυτόν τον τρόπο κάθε άτομο αισθάνεται ότι απογοητεύει τους συναδέλφους του όταν παραβιάζει τους κανόνες.
Τέλος, η αξία μιας προσέγγισης από την κορυφή προς τη βάση για την ασφάλεια δεν μπορεί να παραληφθεί. Αν οι εργαζόμενοι βλέπουν τα στελέχη να παραβιάζουν κανόνες, θα αισθάνονται ότι είναι φυσιολογικό και στην κουλτούρα της εταιρείας.
Η εξομάλυνση της παρέκκλισης μπορεί να προληφθεί ευκολότερα παρά να διορθωθεί.»
Θέλετε να μάθετε πώς μπορείτε να εφαρμόσετε τα παραπάνω σε 2 μόνο ημέρες;
Δείτε εδώ και παρακολουθήστε το μαγνητοσκοπημένο webinar εδώ
Κανονικοποίηση της Παρέκκλισης – Normalization of Deviance
Πρόσθετη ανάγνωση
