Σε πολλές επιχειρήσεις υπάρχει ένα παράδοξο.
Υπάρχουν:
- διαδικασίες
- risk assessments
- εκπαίδευση
- επιθεωρήσεις
- compliance
Και παρ’ όλα αυτά τα λάθη συνεχίζουν να συμβαίνουν.
Αυτό ισχύει τόσο σε περιβάλλοντα υψηλού κινδύνου όπως η αεροπορία, η ναυτιλία ή η υγεία, όσο και σε πιο καθημερινές επιχειρησιακές δραστηριότητες.
Το ερώτημα λοιπόν δεν είναι μόνο ποιος έκανε το λάθος.
Το πραγματικό ερώτημα είναι
Γιατί συμβαίνει το ανθρώπινο λάθος ακόμη και όταν υπάρχουν διαδικασίες;
Τι είναι το ανθρώπινο λάθος
Το ανθρώπινο λάθος δεν είναι ένδειξη ανικανότητας ή αμέλειας.
Είναι φυσικό αποτέλεσμα του τρόπου με τον οποίο λειτουργεί ο ανθρώπινος εγκέφαλος μέσα σε πραγματικές συνθήκες εργασίας.
Οι άνθρωποι παίρνουν αποφάσεις ενώ
- η πληροφορία είναι ελλιπής
- ο χρόνος πιέζει
- οι προτεραιότητες συγκρούονται
- πολλοί ρόλοι αλληλεπιδρούν ταυτόχρονα
Σε τέτοιες συνθήκες εμφανίζονται συχνά
- παραλείψεις
- παρερμηνείες
- καθυστερημένες αντιδράσεις
- λανθασμένες υποθέσεις
Αυτά τα φαινόμενα δεν είναι σπάνια. Είναι μέρος της καθημερινής λειτουργίας των οργανισμών.
Πόσο συχνά συμβαίνουν λάθη
Έρευνες σε τομείς υψηλής αξιοπιστίας, όπως η αεροπορία και η υγεία, δείχνουν ότι οι άνθρωποι κάνουν μικρά λάθη συνεχώς.
Ορισμένες μελέτες έχουν καταγράψει ακόμη και 3 έως 6 μικρά λάθη ανά ώρα εργασίας.
Τα περισσότερα από αυτά δεν οδηγούν σε ατύχημα.
Ο λόγος είναι ότι συνήθως
- εντοπίζονται εγκαίρως
- διορθώνονται από άλλους
- απορροφώνται από το σύστημα
Γι’ αυτό οι περισσότερες ημέρες περνούν χωρίς συμβάν.
Όχι επειδή δεν υπάρχουν λάθη, αλλά επειδή το σύστημα τα διαχειρίζεται.
Γιατί τα λάθη δεν οδηγούν πάντα σε ατυχήματα
Σε οργανισμούς με ώριμη επιχειρησιακή λειτουργία υπάρχουν μηχανισμοί που εντοπίζουν τα λάθη πριν γίνουν κρίσιμα.
Τέτοιοι μηχανισμοί είναι
- η επικοινωνία μεταξύ μελών της ομάδας
- η διασταύρωση πληροφοριών
- οι έλεγχοι από δεύτερο άτομο
- η εμπειρία και η επίγνωση κατάστασης
Όταν αυτοί οι μηχανισμοί λειτουργούν σωστά, τα λάθη διορθώνονται πριν εξελιχθούν σε περιστατικά.
Όταν όμως αποτύχουν ταυτόχρονα, τότε εμφανίζονται
- ατυχήματα
- επιχειρησιακές αστοχίες
- οικονομικές απώλειες
- απώλεια φήμης
Γιατί οι διαδικασίες δεν αρκούν
Οι περισσότερες διαδικασίες περιγράφουν πώς θα έπρεπε να γίνεται η εργασία.
Στην πραγματικότητα όμως η εργασία γίνεται μέσα σε μεταβαλλόμενες συνθήκες.
Για παράδειγμα, ένας εργαζόμενος μπορεί να πρέπει να πάρει απόφαση ενώ
- ο χρόνος πιέζει
- υπάρχει έλλειψη προσωπικού
- η πληροφορία είναι ατελής
- οι συνθήκες αλλάζουν γρήγορα
Σε τέτοιες περιπτώσεις οι άνθρωποι συχνά προσαρμόζουν τη διαδικασία για να μπορέσουν να συνεχίσουν τη δουλειά.
Αυτές οι μικρές προσαρμογές είναι φυσιολογικές.
Το πρόβλημα εμφανίζεται όταν οι προσαρμογές αυτές συσσωρεύονται και δημιουργούν ρίσκο.
Πώς εμφανίζεται το ανθρώπινο λάθος στις επιχειρήσεις
Το ανθρώπινο λάθος δεν εμφανίζεται μόνο ως ατύχημα.
Συχνά εμφανίζεται ως
- καθυστερημένες αποφάσεις
- ασυνεννοησία μεταξύ ρόλων
- μικρές καθυστερήσεις που γίνονται μεγάλα κόστη
- επιχειρησιακές αστοχίες που κανείς δεν περίμενε
Για αυτό το ανθρώπινο λάθος δεν αφορά μόνο την ασφάλεια.
Αφορά και
- την αξιοπιστία των λειτουργιών
- την ποιότητα των αποφάσεων
- την αποτελεσματικότητα των ομάδων
Τι κάνουν οι οργανισμοί υψηλής αξιοπιστίας
Κλάδοι όπως
- η αεροπορία
- η ναυτιλία
- η πυρηνική ενέργεια
- η ιατρική
έχουν αναπτύξει μεθόδους για να μειώνουν τα λάθη.
Δεν εστιάζουν μόνο σε:
- κανόνες
- διαδικασίες
- επιτήρηση
Εστιάζουν επίσης στις Μη Τεχνικές Δεξιότητες (Non-Technical Skills).
Αυτές περιλαμβάνουν
- επικοινωνία
- ομαδικό συντονισμό
- επίγνωση κατάστασης
- λήψη αποφάσεων
- ηγεσία και followership
Οι δεξιότητες αυτές βοηθούν τις ομάδες να λειτουργούν αποτελεσματικά ακόμη και όταν αυξάνεται η πίεση.
Γιατί είναι σημαντικό το debriefing
Οι ομάδες υψηλής απόδοσης δεν μαθαίνουν μόνο από τα ατυχήματα.
Μαθαίνουν και από την καθημερινή εμπειρία εργασίας.
Μετά από απαιτητικές δραστηριότητες πραγματοποιούν συχνά debriefing.
Σε αυτές τις συζητήσεις εξετάζουν
- τι πήγε καλά
- τι θα μπορούσε να γίνει καλύτερα
- ποια σημάδια αγνοήθηκαν
- πού εμφανίστηκαν κενά συντονισμού
Με αυτόν τον τρόπο μετατρέπουν την εμπειρία σε γνώση.
Δεν μπορούμε να εξαλείψουμε το ανθρώπινο λάθος
Δεν υπάρχει τρόπος να μειωθεί ο κίνδυνος στο μηδέν.
Οι άνθρωποι
- κάνουν υποθέσεις
- παραλείπουν πληροφορίες
- επηρεάζονται από πίεση και στρες
Αυτό που μπορούμε να κάνουμε είναι να δημιουργήσουμε συστήματα που
- εντοπίζουν τα λάθη νωρίς
- διευκολύνουν την επικοινωνία
- ενισχύουν τον συντονισμό των ομάδων
Πώς αποκαλύπτονται τα μοτίβα λαθών
Ένας αποτελεσματικός τρόπος είναι η χρήση βιωματικών ασκήσεων και προσομοιώσεων.
Σε τέτοιες ασκήσεις γίνεται ορατό
- πώς λαμβάνονται οι αποφάσεις
- πώς ρέει η πληροφορία
- πού εμφανίζονται τα κενά συντονισμού
- πότε οι άνθρωποι διστάζουν να μιλήσουν
Η εμπειρία αυτή βοηθά τις ομάδες να κατανοήσουν πώς λειτουργούν όταν αυξάνεται η πίεση.
👉 Δείτε πώς λειτουργεί μια τέτοια άσκηση στην πράξη
Λήψη αποφάσεων υπό πίεση στην πράξη
Συμπέρασμα
Το ανθρώπινο λάθος δεν είναι πρόβλημα χαρακτήρα.
Είναι φυσικό αποτέλεσμα της ανθρώπινης λειτουργίας μέσα σε πολύπλοκα συστήματα.
Οι οργανισμοί που βελτιώνουν την απόδοσή τους δεν προσπαθούν απλώς να αποτρέψουν το λάθος.
Προσπαθούν να κατανοήσουν
- πώς δημιουργείται
- πώς ανιχνεύεται
- πώς διαχειρίζεται πριν εξελιχθεί σε κρίση
Θέλετε να κατανοήσετε βαθύτερα πώς επηρεάζεται η κρίση υπό πίεση;
Το πρόγραμμα What You Don’t See™ παρουσιάζει τα βασικά μοτίβα που οδηγούν σε επιχειρησιακές αστοχίες και πώς μπορούν να αναγνωριστούν εγκαίρως.
