Η κουλτούρα ασφάλειας δεν είναι συμμόρφωση σε διαδικασίες. Είναι η ικανότητα ενός οργανισμού να αντιλαμβάνεται έγκαιρα αποκλίσεις και να προσαρμόζεται πριν το incident.
Το πρόβλημα με τα θέματα ασφάλειας στην εργασία, δεν είναι η έλλειψη ISO ή risk assessments. Είναι η αδυναμία ενσωμάτωσης του ανθρώπινου παράγοντα στην ασφάλεια και των Μη Τεχνικών Δεξιοτήτων μέσα στην καθημερινή λειτουργία.
Η Αθόρυβη Μετατόπιση Πριν το Ατύχημα
Σ’ ένα ναυπηγείο, ένας εργολάβος αλλάζει μικρά βήματα στη διαδικασία.
Στη βιομηχανία, ένας χειριστής επιλέγει μια “προσωρινή” λύση για να κερδίσει χρόνο.
Στις κατασκευές, η πίεση χρονοδιαγράμματος γίνεται σιωπηλός κανόνας.
Στην αεροπορία, ένας agent παρακάμπτει έναν διπλό έλεγχο για να μη χαθεί το slot αναχώρησης.
Στις στρατιωτικές ή commercial καταδύσεις, ένας δύτης συντομεύει το pre-dive check για να τηρηθεί το παράθυρο της αποστολής.
Κανένα από αυτά δεν είναι παραβίαση. Είναι προσαρμογή.
Σε πολύπλοκα περιβάλλοντα όπως τα ναυπηγεία, η βιομηχανία, η ενέργεια η ασφάλεια δεν καταρρέει ξαφνικά.
Μετατοπίζεται σταδιακά, μέσα από μικρές, τοπικές προσαρμογές.
Το ερώτημα δεν είναι “ποιος έφταιξε”.
Το ερώτημα είναι: ποιο μοτίβο αναδύεται και δεν το βλέπουμε;
Τι Είναι η Κουλτούρα Ασφάλειας;
Η κουλτούρα ασφάλειας είναι το σύνολο αντιλήψεων, πρακτικών και συμπεριφορών που καθορίζουν πώς ένας οργανισμός αντιλαμβάνεται, διαχειρίζεται και προσαρμόζεται στον κίνδυνο.
Δεν είναι policy.
Ούτε manual.
Και δεν είναι μόνο η εκπαίδευση τεχνικών ασφαλείας.
Είναι η καθημερινή ποιότητα των αλληλεπιδράσεων ανάμεσα σε ανθρώπους με ανθρώπους και ανάμεσα σε ανθρώπους με μηχανές, όταν
- υπάρχει πίεση,
- η πληροφορία είναι ατελής ή μπερδεμένη
- και η απόφαση πρέπει να ληφθεί τώρα.
Σύμφωνα με το ISO 31000, η διαχείριση κινδύνου είναι μια συστηματική προσέγγιση για τον εντοπισμό και τον έλεγχο του risk.
Όμως το ISO 31000, όπως και τα ISO 45001, ISO 9001, ISO 14001, παρέχει το πλαίσιο.
Δεν εγγυάται συμπεριφορική ετοιμότητα.
Γιατί τα Εργατικά Ατυχήματα Συμβαίνουν Παρότι Υπάρχουν Διαδικασίες;
Διότι οι διαδικασίες περιγράφουν πώς θα έπρεπε να δουλεύουμε. (Πχ, Αν πατήσεις το κουμπί, το μηχάνημα ξεκινά. Αν δεν φορέσεις κράνος, έχεις παράβαση). Είναι ο κόσμος των διαδικασιών, των checklists και των οδηγιών.
Η πραγματικότητα όμως είναι πώς πραγματικά δουλεύουμε. (Π.χ, Το μηχάνημα “κανονικά” δουλεύει έτσι, αλλά σήμερα έχει βλάβη, λείπει άτομο από τη βάρδια, υπάρχει πίεση παράδοσης και ο εργαζόμενος αυτοσχεδιάζει). Είναι ο κόσμος της πραγματικής καθημερινότητας.
Και εκεί, στη μετατόπιση ανάμεσα στο πώς περιγράφεται η εργασία και στο πώς εκτελείται στην πράξη, είναι που αυξάνεται γεωμετρικά η πιθανότητα των μη επιθυμητών εκβάσεων.
Σε περιβάλλον πολυπλοκότητας
- Οι αποκλίσεις είναι αναπόφευκτες.
- Οι άνθρωποι προσαρμόζονται για να διατηρήσουν τη ροή.
- Το σύστημα βασίζεται σε άτυπο συντονισμό.
Αυτό δεν είναι αποτυχία. Είναι φυσική ιδιότητα των προσαρμοστικών συστημάτων.
Το πρόβλημα εμφανίζεται όταν
- οι τοπικές προσαρμογές δεν γίνονται ορατές,
- τα near miss δεν αναφέρονται,
- και η πρόληψη εργατικών ατυχημάτων βασίζεται αποκλειστικά σε compliance.
Ο Ανθρώπινος Παράγοντας στην Ασφάλεια. Όχι “Soft”, αλλά Συστημικός
Ο ανθρώπινος παράγοντας στην ασφάλεια αφορά
- situational awareness
- cognitive load
- decision making υπό πίεση
- ομαδικό συντονισμό
- επικοινωνία, για παράδειγμα, μεταξύ τεχνικού ασφαλείας, γιατρού εργασίας και παραγωγής
Έρευνες στους Ανθρώπινους Παράγοντες δείχνουν ότι τα περισσότερα incidents δεν προκύπτουν από άγνοια διαδικασίας, αλλά από
- περιορισμένη αντίληψη ρίσκου σε πραγματικό χρόνο,
- κανονικοποίηση αποκλίσεων,
- σιωπηλή πίεση απόδοσης.
Στην Ελληνική – και οχι μόνο – βιομηχανία, οι Ανθρώπινοι Παράγοντες παραμένουν συχνά δευτερεύον θέμα πίσω από τεχνικές απαιτήσεις.
Και όμως, είναι ο κρίσιμος πολλαπλασιαστής του ρίσκου.
Μη Τεχνικές Δεξιότητες και Εκπαίδευση Εντός Παραγωγής
Η παραδοσιακή εκπαίδευση τεχνικών ασφαλείας και προσωπικού, συχνά γίνεται εκτός πραγματικού πλαισίου.
Πέρα από ad-hoc εκπαιδεύσεις και σεμινάρια που αφορούν στο τεχνικό κομμάτι της εργασίας και το compliance, απαιτείται και κάτι ακόμα. Θεμελίωση στις Μη Τεχνικές Δεξιότητες Ανθρώπινων Παραγόντων (λήψη αποφάσεων υπό πίεση, situational awareness, επικοινωνία σε κρίσιμες στιγμές) και στο διανοητικό μοντέλο που εκπαιδεύονται και καλλιεργούν οι Ομάδες Υψηλής Απόδοσης
Μόνο τότε αποκτούν νόημα
- μικρές προσομοιώσεις εντός της παραγωγής,
- ανασκόπηση near miss,
- ανάλυση decision loops,
- συστηματικό sensemaking.
Η εκπαίδευση μέσα στην “γραμμή παραγωγής” δεν γίνεται για να βάλουμε περισσότερους κανόνες.
Γίνεται για να μπορεί η ομάδα να αντιδρά σωστά όταν τα πράγματα δεν πάνε όπως τα γράφει το manual.
Δεν μειώνει την πρωτοβουλία.
Μειώνει τη σύγχυση.
Δεν προσθέτει γραφειοκρατία.
Προσθέτει καθαρότητα σκέψης την ώρα της πίεσης.
Δεν στοχεύει σε αυξημένο έλεγχο, αλλά σε αυξημένη προσαρμοστικότητα.
Δημιουργεί κοινό τρόπο σκέψης και αντίδρασης σε συνθήκες πίεσης.
Leadership και Ασφάλεια
Η ασφάλεια δεν είναι μόνο η απουσία ατυχημάτων.
Είναι η παρουσία σωστών αποφάσεων, ξανά και ξανά υπό πίεση.
Οι περισσότερες ημέρες σε έναν οργανισμό περνούν χωρίς συμβάν.
Αυτό δεν είναι αυτονόητο. Είναι επίτευγμα.
Η ερώτηση δεν είναι μόνο
- Γιατί έγινε το λάθος;
Αλλά και
- Πώς πήγε τόσο καλά;
- Ποια μικρά σήματα απέτρεψαν το πρόβλημα;
- Ποιος μίλησε εγκαίρως;
- Ποια απόφαση επιβράδυνε αντί να επιταχύνει;
Η ηγεσία διαμορφώνει το πλαίσιο μέσα στο οποίο αυτά συμβαίνουν.
Αν μια ομάδα
- Σταματά όταν υπάρχει αμφιβολία
- Ζητά δεύτερη γνώμη χωρίς φόβο
- Αναφέρει near miss χωρίς άγχος
- Μαθαίνει από επιτυχίες, όχι μόνο από αποτυχίες
τότε δεν είναι τυχερή. Είναι σωστά διοικούμενη.
Η ωριμότητα στην ασφάλεια φαίνεται σε κάτι απλό.
Όταν όλα πάνε καλά, η ηγεσία ρωτάει
«Τι κάναμε σωστά και πρέπει να το διατηρήσουμε;»
Γιατί αλλιώς, η επιτυχία εκλαμβάνεται ως κανονικότητα.
Και η κανονικότητα γίνεται τυφλό σημείο.
Leadership και ασφάλεια είναι αλληλένδετα.
Η διοίκηση δεν ελέγχει τη συμπεριφορά.
Ρυθμίζει όμως τις συνθήκες μέσα στις οποίες, η σωστή συμπεριφορά γίνεται το προφανές.
Η τύχη προστατεύει μία φορά.
Το σωστό ηγετικό πλαίσιο προστατεύει συστηματικά.
Η ηγεσία δεν διαμορφώνει κουλτούρα μέσω ελέγχου.
Διαμορφώνει το σύνολο των περιορισμών μέσα στους οποίους οι αποφάσεις λαμβάνονται.
Όταν οι περιορισμοί είναι σαφείς αλλά όχι ασφυκτικοί, επιτρέπουν προσαρμογή χωρίς αποσταθεροποίηση.
Διάβασε επίσης: The Decision Layer. Οι Δεξιότητες που Λείπουν απ’ τους Ηγέτες του 21ου Αιώνα
Human Factors. Το Αόρατο Κενό
Η βιομηχανία, τα ναυπηγεία και άλλοι παρεμφερείς κλάδοι, λειτουργούν σε συνθήκες
- υψηλής διασύνδεσης ρόλων
- συνεργασίας με εργολάβους
- πίεσης χρόνου και κόστους.
Σε τέτοια περιβάλλοντα, η διαχείριση κινδύνου δεν μπορεί να είναι μόνο έγγραφο.
Χρειάζεται να είναι ικανότητα του συστήματος.
Το ερώτημα δεν είναι αν τηρούμε το ISO.
Το ερώτημα είναι, πώς χτίζεται κουλτούρα ασφάλειας στην πράξη;
Η απάντηση;
- Μέσω συλλογικής επίγνωσης.
- Μέσω συστηματικής αναγνώρισης μοτίβων.
- Μέσω μετατροπής των αποκλίσεων σε δεδομένα μάθησης.
Αρκούν τα ISO για να Μειωθούν τα Ατυχήματα;
Τα ISO (31000, 45001, 9001) είναι απαραίτητα για δομή και διαφάνεια.
Δεν είναι όμως επαρκή για συμπεριφορική ετοιμότητα.
Σε complex περιβάλλοντα
- Η συμμόρφωση είναι βάση.
- Η προσαρμοστικότητα είναι πλεονέκτημα.
Η πρόληψη εργατικών ατυχημάτων απαιτεί και τα δύο.
Γιατί τα Near Misses Δεν Αναφέρονται;
Συνήθως λόγω
- φόβου έκθεσης,
- πίεσης χρόνου,
- πεποίθησης ότι “δεν ήταν σοβαρό”,
- κουλτούρας που ανταμείβει μόνο αποτέλεσμα.
Όταν τα near miss παραμένουν αόρατα,
το σύστημα χάνει την ευκαιρία να ανιχνεύσει πρώιμα σήματα μεταβολής.
Η αναφορά για near miss δεν είναι ένδειξη αποτυχίας.
Είναι ένδειξη ωριμότητας.
Κάθε near miss είναι ένα προειδοποιητικό σημάδι.
Αν το προσπεράσουμε, το πρόβλημα μπορεί να μεγαλώσει.
Αν το εξετάσουμε, μας βοηθά να γίνουμε πιο ανθεκτικοί πριν συμβεί το ατύχημα.
Πώς αναδύεται και ενισχύεται η κουλτούρα ασφάλειας στην πράξη;
- Ενσωματώνοντας Ανρθώπινους Παράγοντες στη διαχείριση κινδύνου.
- Συνδέοντας leadership και ασφάλεια στρατηγικά.
- Εκπαιδεύοντας σε decision making υπό πίεση.
- Κάνοντας τα near miss ορατά χωρίς τιμωρία.
- Μετατρέποντας την εκπαίδευση τεχνικών ασφαλείας σε συστημική παρέμβαση.
Η ασφάλεια στην εργασία δεν χρειάζεται περισσότερα έγγραφα.
Χρειάζεται μεγαλύτερη ικανότητα αντίληψης.
Η κουλτούρα δεν “χτίζεται” γραμμικά.
Αναδύεται μέσα από αλληλεπιδράσεις.
Τελικές Σκέψεις
Η ασφάλεια δεν είναι σταθερό αποτέλεσμα.
Είναι δυναμική ισορροπία.
Σε περιβάλλοντα πολυπλοκότητας
Δεν διαχειρίζεσαι μόνο ρίσκο.
Διαχειρίζεσαι αβεβαιότητα.
Και η κουλτούρα ασφάλειας δεν είναι σύνθημα.
Είναι η ικανότητα του οργανισμού να βλέπει πριν γίνει ορατό.
Διάβασε το επόμενο: Ο Μύθος του Root Cause Analysis
Σε πολύπλοκα περιβάλλοντα, η αναζήτηση μίας “ρίζας αιτίας” συχνά απλοποιεί υπερβολικά την πραγματικότητα. Τα περισσότερα συμβάντα είναι αποτέλεσμα ιστορίας αλληλεπιδράσεων. Όχι ενός μεμονωμένου λάθους.
Decision Layer Pressure Pattern Review
Πώς λειτουργεί και παίρνει αποφάσεις η ομάδα σας όταν αυξάνεται η πίεση
Όταν αυξάνεται η πίεση, αλλάζει και ο τρόπος που λειτουργούν άνθρωποι και ομάδες.
Η πληροφορία μπορεί να μη φτάνει σε όλους την ίδια στιγμή. Κάποια πράγματα μπορεί να θεωρούνται αυτονόητα. Κάποιοι μπορεί να μιλούν λιγότερο. Κάποιοι άλλοι μπορεί να παίρνουν αποφάσεις χωρίς να έχουν όλη την εικόνα.
Το Decision Layer Pressure Pattern Review σας βοηθά να δείτε πώς λειτουργεί και παίρνει αποφάσεις η δική σας ομάδα σε τέτοιες στιγμές. Τι βλέπει, τι δεν βλέπει, πώς συντονίζεται, πώς μιλάει και πώς παίρνει αποφάσεις όταν η πίεση αυξάνεται.
Δεν είναι τεστ. Δεν είναι αξιολόγηση. Δεν είναι διάγνωση. Είναι ένας δομημένος τρόπος να ξεκινήσει μια πιο ουσιαστική συζήτηση για την ομάδα που διοικείτε, συντονίζετε ή υποστηρίζετε.
