Ο Μύθος του Root Cause Analysis.
Στις περισσότερες επιχειρήσεις, όταν προκύπτει ένα πρόβλημα, όλοι ψάχνουν να βρουν την «αιτία» του. Φαίνεται λογικό. Aνακαλύπτουμε το πρόβλημα, το διορθώνουμε και όλα καλά. Όμως, αυτός ο τρόπος σκέψης μάς κρατά πίσω και, τις περισσότερες φορές κάνει κακό!
Ο Μύθος της Ρίζας του Προβλήματος – Root Cause
Το Root Cause Analysis μας κάνει να πιστεύουμε ότι υπάρχει πάντα μία και μοναδική αιτία (συμβάν, απόφαση, άτομο) πίσω από κάθε πρόβλημα. Άρα, μόλις διορθωθεί, αποτρέπεται η επανάληψη. Αυτό ωστόσο είναι περισσότερο διαισθητικό. Αγνοεί δηλαδή την πολυπλοκότητα των σύγχρονων συστημάτων όπου πολλαπλές αιτίες αλληλεπιδρούν με απρόβλεπτους τρόπους.
Στην πραγματικότητα, το δόγμα της Συστημικής Σκέψης (Systems Thinking) και της θεωρίας της πολυπλοκότητας (Complexity Theory), είναι ότι δεν υπάρχει ενιαία βασική αιτία σε πολύπλοκα συστήματα. Η πολυπλοκότητα των συστημάτων σημαίνει ότι τα πράγματα δεν λειτουργούν με τόσο απλό τρόπο. Η σκέψη μας πρέπει να αλλάξει από το να βρούμε έναν ένοχο, σε κάτι πιο ευρύ.
Το Πρόβλημα της Ενοχοποίησης
Εδώ είναι που τα πράγματα γίνονται ακόμα πιο περίπλοκα. Όταν κάτι πάει στραβά, οι νόμοι και οι δικηγόροι θέλουν να βρουν ποιος φταίει. Αυτό συμβαίνει γιατί υπάρχουν νομικές και οικονομικές συνέπειες, αποζημιώσεις και κυρώσεις. Όταν όμως επικεντρωνόμαστε μόνο στο να βρούμε ποιος φταίει, χάνουμε την ευκαιρία να μάθουμε και να βελτιώσουμε το σύστημα μας.
Αλήθεια, πότε ήταν η τελευταία φορά που ένας οργανισμός διδάχθηκε πραγματικά από μια αποτυχία, όταν το πρωταρχικό του μέλημα ήταν να βρει κάποιον να τιμωρήσει;
Τη στιγμή που ένα άτομο γίνεται αποδιοπομπαίος τράγος, η ικανότητα του οργανισμού να μαθαίνει και να βελτιώνεται υπονομεύεται σοβαρά. Οι συνάδελφοί του κρύβονται και οι αμυντικές συμπεριφορές ριζώνουν. Ακόμη χειρότερα, η ευκαιρία αντιμετώπισης συστημικών ελαττωμάτων εξατμίζεται, επιτρέποντας στις συνθήκες που προκάλεσαν την αποτυχία να συνεχίσουν να υπάρχουν. Και όσο για την καινοτομία; Απλά σταματά!
Πολυπλοκότητα: Το Σύστημα πάνω από το Άτομο
Σε ένα σύνθετο σύστημα, είτε πρόκειται για την παγκόσμια εφοδιαστική αλυσίδα, ένα δίκτυο υγειονομικής περίθαλψης ή ακόμα και για μια χρηματοπιστωτική αγορά, τα προβλήματα σπάνια έχουν μια και μόνο αιτία. Αντίθετα, είναι το αποτέλεσμα αλληλεπιδράσεων μεταξύ διαφόρων στοιχείων του συστήματος όπως
- λειτουργικές διαδικασίες
- breakdowns στην επικοινωνία
- πολιτισμικά πρότυπα
- εξωτερικούς παράγοντες
- ακόμη και τον ίδιο τον σχεδιασμό του συστήματος.
Όταν εξετάζουμε τα πολύπλοκα περιστατικά ως μονοδιάστατα Root Causes, χάνεται η ευρύτερη, μεγάλη εικόνα. Είναι σαν τη θεραπεία των συμπτωμάτων μιας ασθένειας, αγνοώντας τη θεραπεία της ίδιας της ασθένειας.
Ας δούμε για παράδειγμα την καταστροφή της Deepwater Horizon. Πολλοί κατηγόρησαν την BP, αλλά στην πραγματικότητα υπήρχαν πολλοί παράγοντες που συνέβαλαν. Νομικά κενά, ανθρώπινα λάθη, κακή συντήρηση εξοπλισμού και λίστα συνεχίζεται. Το να επικεντρωνόμαστε μόνο στην BP χάνουμε την ουσία. Τα προβλήματα ήταν συστημικά.
Αποδοχή Κινδύνου: Ο Νέος Δείκτης Επιτυχίας
Λίγο προκλητικό μεν, αλλά, ορισμένες αποτυχίες είναι αποδεκτές. Στα πολύπλοκα συστήματα, η εξάλειψη κάθε αποτυχίας είναι ανέφικτη. Τι θα γινόταν αν αντί να κυνηγάμε την «ρίζα του κακού» – Root Cause, επικεντρονώμασταν στη διαχείριση των αποδεκτών ορίων ρίσκου;
Ο κλάδος της αεροπλοΐας, για παράδειγμα, έχει αναπτύξει μια κουλτούρα ασφάλειας που δέχεται ότι τα ανθρώπινα λάθη είναι αναπόφευκτα. Αντί να κατηγορούν, προσπαθούν να φτιάξουν συστήματα που απορροφούν τα λάθη για να μαθαίνουν από αυτά.
Το Resilience Engineering βοηθάει επιχειρήσεις και οργανισμούς να δημιουργήσουν συστήματα ικανά να απορροφούν τους “κραδασμούς” και να μαθαίνουν από αυτούς.
Αυτή η μετατόπιση από τη μηδενική ανοχή στην αποτυχία, στη διαχείριση των αποδεκτών ορίων κινδύνου αντανακλά μια πιο ρεαλιστική κατανόηση του τρόπου λειτουργίας των πολύπλοκων συστημάτων. Δεν πρόκειται για την εξάλειψη κάθε πιθανότητας αποτυχίας. Έχει να κάνει με τη διασφάλιση ότι όταν συμβαίνουν αποτυχίες, δεν καταλήγουν σε καταστροφικά αποτελέσματα.
Συστήματα Σκέψης: Η Πραγματική Οργανωτική Μάθηση
Πώς προχωράμε από εδώ; Το μέλλον της οργανωτικής επιτυχίας βρίσκεται στην αποδοχή της πολυπλοκότητας και στη μάθηση από αυτήν.
- Αλλαγή Εστίασης: Σταματήστε να ψάχνετε ποιος φταίει και αρχίστε να αναρωτιέστε τι κάνει το σύστημα να αποτυγχάνει.
- Κατανόηση της Πολυπλοκότητας: Αναγνωρίστε ότι οι απλές εξηγήσεις δεν είναι πλέον αρκετές. Πρέπει να σκέφτεστε σε όρους διασυνδέσεων και αλληλεπιδράσεων. Με principles και όχι με κανόνες!
- Δημιουργία Ανθεκτικότητας: Αποδεχτείτε ότι οι αποτυχίες είναι αναπόφευκτες. Ο στόχος δεν είναι να εξαλείψετε τις αποτυχίες, αλλά να βεβαιωθείτε ότι δεν οδηγούν σε καταστροφικά αποτελέσματα.
- Αλλαγή Κουλτούρας: Δημιουργήστε μια κουλτούρα που αποζητά τη μάθηση από τις αποτυχίες αντί να κατηγορεί και να ενοχοποιεί.
- Επανεξέταση του Ρίσκου: Υιοθετήστε μια προσέγγιση που ισορροπεί την καινοτομία με τη διαχείριση του ρίσκου.
Διαβάστε επίσης: Risk Management ή Risk Taking;
Τα Human Factors Είναι το Κλειδί
Το Root Cause Analysis δεn λαμβάνει υπόψη την ανθρώπινη συμπεριφορά και τις διαδικασίες λήψης αποφάσεων. Οι γνωστικές προκαταλήψεις, η δυναμική της ομάδας, το group think και οι ατομικές επιλογές, είναι από αυτά που επηρεάζουν τα αποτελέσματα σε πολύπλοκα περιβάλλοντα. Η παράλειψη αυτών των ανθρώπινων παραγόντων – Human Factors – συνήθως έχει ως αποτέλεσμα λύσεις που δεν σχετίζονται καν με τους εμπλεκόμενους.
Η οργανωτική κουλτούρα παίζει καθοριστικό ρόλο στο πώς προκύπτουν και επιλύονται τα προβλήματα. Το RCA, τις περισσότερες φορές δε λαμβάνει υπόψη αυτές τις πολιτισμικές δυναμικές. Έτσι οδηγεί σε λύσεις που δεν ταιριάζουν στο υφιστάμενο πλαίσιο του οργανισμού.
Διαβάστε επίσης: Εφαρμογή των Human Factors σε προγράμματα επιχειρησιακής αριστείας
Δεν Είναι η Πολυπλοκότητα το Πρόβλημα – Είναι η Σκέψη Μας
Καθώς οι επιχειρήσεις και οι βιομηχανίες γίνονται όλο και πιο διασυνδεδεμένες και εξαρτώνται από πολύπλοκα συστήματα, η απαρχαιωμένη νοοτροπία του Root Cause Analysis θα γίνεται όλο και πιο επικίνδυνη. Η αλήθεια είναι ότι η πολυπλοκότητα δεν είναι το πρόβλημα. Το πρόβλημα είναι η αδυναμία μας να σκεφτόμαστε συστημικά και με principles αντί κανόνων!
Η απομάκρυνση από την εμμονή με το Root Cause Analysis, θα βοηθήσει επιχειρήσεις και οργανισμούς να ανταποκριθούν καλύτερα στις προκλήσεις του σύγχρονου κόσμου. Και αυτό καθιστώντας τους πιο ανθεκτικούς, προσαρμοστικούς και ικανούς να ευδοκιμήσουν μπροστά στην αβεβαιότητα.
Έτσι, την επόμενη φορά που κάτι πάει στραβά, αναρωτηθείτε. Ψάχνετε απλώς κάποιον να κατηγορήσετε ή είστε πρόθυμοι να κατανοήσετε τη σύνθετη δυναμική που υπάρχει και να βελτιώσετε ολόκληρο το σύστημα;
